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Mehr als nur eine Kostenfrage

Bundesrat Alain Berset hat es sich auf die Fahne ge­schrie­ben, die Gesundheitskosten zu senken. Eine Ex­per­ten­gruppe hat daraufhin eine Liste von 38 wirksamen Mög­lich­keiten erstellt. Entnehmen Sie dem beiliegenden Fakten­blatt Details bezüglich Zusammensetzung, Aufgaben und Re­sul­tate der Expertengruppe.

Den Artikel «Mehr als nur eine Kostenfrage» finden Sie in OTXWORLD Nr. 147, Februar 2017. > Magazin-Archiv
 

«Man vergisst offenbar häufig, dass Eingriffe ohne Notwendigkeit ganz klar Körperverletzungen sind.» Brida von Castelberg, SPO Patientenschutz

 

Faktenblatt

Das Faktenblatt zeigt die Ausgangslage an und offenbart bestehende und geplante Massnahmen sowie die Massnahmen der «Expertengruppe Kostendämpfung». Zudem sind die Mitglieder der Expertengruppe namentlich und mit Beruf aufgeführt und die 38 Massnahmen detailliert aufgegliedert.

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EPD Faktenblatt: Meine Gesundheitsinfos. Zur richtigen Zeit am richtigen Ort.
 

 


Grosse Widerstände in Sicht

Bundesrat Alain Berset hat sich von einem Expertenteam beraten lassen. Nach einem ersten Bericht im OTXWORLD aus der Sicht der Ärztin Brida von Castelberg und einem zweiten mit Nationalrätin Humbel hier nun ein abschliessender Text aus einem Gespräch mit dem Gesundheitsökonomen Dr. Heinz Locher, der ebenfalls Mitglied der Kommission war. Seine Einschätzungen?

Das Interview «Grosse Widerstände in Sicht» finden Sie in OTXWORLD Nr. 149, April 2018. > Magazin-Archiv
 

Interview

Unser Gesprächspartner Dr. rer.pol. Heinz Locher war praktisch sein ganzes Leben in verschiedenen Funktionen im Gesundheitswesen tätig. Und verfügt heute als Gesundheitsökonom über ein sehr umfassendes Wissen und Können.

Hat sich – aus Ihrer Sicht – der Einsatz der Expertengruppe gelohnt?
Für mich zählt nur ein Kriterium: Was wird von den Empfehlungen umgesetzt? Wenn die Expertengruppe hat aufzeigen können, dass es genügend Ansatzpunkte für Reformen gibt, hat sich ihre Arbeit gelohnt. Aber auch hier gilt die Erkenntnis: “Man kann das Pferd zum Brunnen tragen aber nicht zu Saufen zwingen“.

Welche der 38 Vorschläge sind die wichtigsten? Und warum?
Prioritätsstufe 1: Verbindliche Zielvorgaben. Meines Erachtens ist ein Kulturwandel erforderlich. Die verbindlichen Zielvorgaben sollen von der gegenwärtig vorherrschenden Kultur des fehlenden Verantwortungsbewusstseins für das Ganze wegführen.
Prioritätsstufe 2: Experimentierartikel. Mithilfe dessen sollen eine neue Dynamik und die Bildung einer Innovationskultur gefördert werden. Zwei Themen stehen für mich dabei im Vordergrund: Integrierte Versorgungsmodelle und nachhaltige Finanzierungsregelungen
Prioritätsstufe 3: Vorschläge bezüglich Transparenz: Insbesondere im ambulanten Bereich wissen wir viel zu wenig über das Leistungsgeschehen, was eine sinnvolle Regulierung massiv erschwert. So weisen erste Erkenntnisse der mit grosser Verspätung geförderten Versorgungsforschung auf erhebliche, nicht erklärte Differenzen der Leistungsdichte zwischen einzelnen Regionen hin. Erhalten nun die einen zu viel oder die andern zu wenig?

Welche wird – nach Ihrer heutigen Einschätzung – der Bundesrat durchsetzen können?
Ich erwarte vom Bundesrat Leadership und lasse mich bezüglich seiner Prioritätsordnung – hoffentlich positiv – überraschen.

Inwiefern können da die Kantone mitreden und mitwirken?
Die Verantwortung für das Funktionieren der obligatorischen Krankenversicherung obliegt dem Bundesrat. Er wird das gesundheitspolitische Umfeld sicher bei seinen Erwägungen miteinbeziehen. Aufgrund ihrer Versorgungsverantwortung kommt dabei den Kantonen eine besondere Rolle zu. Diffuse Regelungen wie «Der Bundesrat, im Einvernehmen mit den Kantonen, ….» würden aber die Verantwortlichkeiten verwischen. Der Bundesrat hat sich bereits in seiner nach wie vor sehr lesenswerten Botschaft aus dem Jahre 1991 zum KVG mit dem Zusammenwirken von Krankenversicherung und Gesundheitswesen auseinandergesetzt und war sich dieses Spannungsverhältnisses stets bewusst. Darin findet sich der bemerkenswerte Satz: «Kosteneindämmung aus der Sicht der Krankenversicherung kann sowohl Einsparung von Kosten als auch Verlagerung von Kosten auf andere Kostenträger (z. B. Kantone, Gemeinden, private Organisationen) bedeuten (sic!).» (a.a.O. S. 127) > Anhang Expertenbericht

Was zementiert das heutige Niveau der Krankheitsausgaben?
Der «Leidendruck» ist trotz aller «Ausruferei» klein. Fast alle haben sich arrangiert. Bezüglich konkreter, allen bekannten Missständen besteht ein «Kartell des Schweigens». Es fehlt am Mut, sich zu exponieren und Reformen anzustossen“. Wer Freiheit für sich beansprucht muss auch Verantwortung für das Ganze übernehmen.

Nachfrage: Wer sollte Mut zeigen für welche Reformen?
Am meisten enttäuscht haben mich die Krankenversicherer. Sie hätten die erforderlichen finanziellen und personellen Ressourcen, um Missstände zu benennen und Lösungsvorschläge vorzulegen. So haben sie es jahrelang zugelassen, dass Spitaltarifverträge ohne griffige Qualitätssicherungsklauseln vereinbart – und erstaunlicherweise von den Kantonen genehmigt – wurden. Die meisten Leistungserbringer reagieren leider erst unter finanziellem Druck. Umso mehr Respekt habe ich für die Pioniere, die zum Beispiel innovative Unternehmungs- und Vertragsmodelle erproben oder sich für die regionale integrierte Versorgung engagieren.
 
Was sind Globalbudgets? Wie beurteilen Sie deren hauptsächlichen Nutzen?
Das «Thema» Globalbudget ist dem KVG keineswegs fremd. Bereits in seiner vorerwähnten Botschaft äusserte sich der Bundesrat an mehreren Stellen dazu, so hielt er fest: «Überhaupt geht der Entwurf davon aus, dass es zunächst Aufgabe der Kantone, der Leistungserbringer, Versicherer und der Versicherten ist, die zur Verfügung stehenden Instrumente zu nutzen. Sollte dies nicht der Fall sein, sieht der Entwurf recht massive Eingriffsmöglichkeiten des Bundes vor.» (Globalbudgetierung des Aufwandes, Zulassungsbeschränkungen für Leistungserbringer). (a.a.O., S. 99).  In Artikel 46 des «Ur-KVG» sah der Bundesrat gar vor, dass er unter bestimmten Voraussetzungen ermächtigt werden könnte, «für eine befristete Zeit in einzelnen Kantonen oder in der ganzen Schweiz das Vergütungsvolumen für einzelne oder alle Kategorien von Leistungen durch Gesamtbeträge festzulegen.» (a.a.O, S. 130 – vgl. Kasten). Das Parlament ist diesem Vorschlag nicht gefolgt. Hingegen haben andere der in der Botschaft aus dem Jahre 1991 genannten Instrumente Eingang in das geltende Recht gefunden.  Nach meinem Verständnis hat die Expertengruppe damit die bereits im «Ur-KVG» angelegte Sichtweise weiterentwickelt, wenn sie in Massnahme 01 den Begriff «Verbindliche Zielvorgaben» verwendete.

Verbindliche Zielvorgaben sind (wesentlich) mehr als eine Prognose aber auch keine feste frankenmässige Vorgabe im Sinne von «Es hat, so lange es hat». Sie bilden nach meinem Verständnis vielmehr den Orientierungspunkt für einen Prozess, im Laufe dessen je nach Notwendigkeit allenfalls eskalierende Massnahmen ergriffen werden.

Wichtig ist, dass inskünftig unter der Führung des Bundesrats ein Diskurs darüber ausgelöst wird, welche Leistungen des Gesundheitssystems in den jeweils kommenden Jahren erforderlich und gewollt sind. Das ist eine Kulturrevolution und setzt als erstes voraus, dass die hierfür erfor- derlichen, richtig aufbereiteten Daten zeitgerecht zur Verfügung stehen. Heute beträgt der Planungshorizont minus ein Jahr, das heisst, wir wissen erst «nach gehabter Freude», was wir ausgegeben haben. Es würde mich dabei nicht grundsätzlich stören, wenn die geplanten Leistungen und die hierfür eingesetzten Ressourcen einen höheren Anteil am Sozialprodukt erforderten als heute. Wichtig ist, dass diese Leistungen notwendig sind, wirtschaftlich erbracht werden und die diesbezügliche «willingness to pay» ermittelt und politisch verankert ist. Gestützt darauf können – wie im Expertenbericht im Einzelnen dargelegt wird – die erforderlichen Prozesse ausgelöst werden, um die Zielvorgaben auf die einzelnen Sektoren herunter zu brechen. Die Vertrags- und Tarifpartner bleiben frei, wie sie dies anpacken wollen. Näheres dazu ist auch in der Parlamentarischen Initiative 17.402 der Kommission für Soziale Sicherheit und Gesundheit des Nationalrats dargelegt (vgl. Kasten mit dem Text von PI 17.402). Subsidiär, also beim erneuten Versagen der Tarifpartner, könnten Bund oder Kantone eingreifen. Die Kompetenz, verbindliche Globalziele festzulegen und bei deren Missachtung Gegenmassnahmen zu ergreifendem, bildet ein unerlässliches Instrument im gesundheitspolitischen Werkzeugkasten. Dabei darf nicht vergessen werden, dass dieses, je schärfer es angewendet werden muss, es umso mehr mit Nebenwirkungen und Kollateralschäden verbunden ist und Ausweichversuche sowie Gegenmassnahmen Betroffener nicht ausbleiben werden.
 
Hat der Vorschlag Zukunft, die Höchstgrenze der Prämien je nach dem Einkommen bei 10 Prozent des Einkommens festzulegen?
Die steigende Prämienlast schafft aus sozial- und familienpolitischer Sicht zunehmend Probleme. Es ist nicht akzeptierbar, dass immer mehr Menschen aus dem sogenannten «unteren Mittelstand» ihre Prämien nicht mehr bezahlen können, deshalb auf schwarze Listen kommen und den Versicherungsschutz weitestgehend verlieren. Dadurch wird das Obligatorium der Krankenpflegeversicherung ausgehöhlt. Gegenmassnahmen müssen dringend ergriffen werden. Aus praktischen Gründen sollten sie mit den Prämienverbilligungen abgestimmt und neue Regelungen demzufolge auf der Eben der Kantone umgesetzt werden, wie dies im Kanton Waadt bereits der Fall ist. Diesbezügliche politisch Vorstösse haben schweizweit eine gute Chance, angenommen zu werden.

Trauen Sie dem Parlament eine «Opfersymmetrie» zu?
Das Parlament hat bei den letzten Wahlen etliche kompetente und kompromissbereite Mitglieder verloren. Es ist nun an den «Nachgeborenen», zu belegen, dass sie mehr als blosse Interessenvertreter sind. Ich lasse mich auch hier überraschen.

Wie könnte man die enorme Zahl von unnötigen Untersuchungen und Eingriffen endlich stoppen, resp. drastisch senken?
Zu diesem Thema liegenverschiedene, praktisch umsetzbare Vorschläge vor. Ich nenne beispielhaft Behandlungsleitlinien, Indikationenboards, Choosing Wisely – Listen, Register, geeignete Tarifsysteme. Es fehlt am Willen, diese um- und durchzusetzen. Durchsetzung erfordert Sanktionsmöglichkeiten. Denn längst weiss man, dass Freiwilligkeit bei den Leistungserbringern selten funktioniert. Gäbe es statt Strafen positive Anreize? Was sind Ihre Überlegungen dazu? In Umkehrung des bekannten Grundsatzes könnte mehr Freiheit der Lohn für die Übernahme vermehrter Verantwortung durch Leistungserbringer sein, wie dies in Hausarztmodellen mit Budgetmitverantwortung angelegt werden kann.

Patientinnen und Patienten wollen immer mehr Untersuchungen und Eingriffe – und ein Spital gleich um die Ecke. Und treiben damit die Krankheitskosten in die Höhe. Gäbe es (auch) da sozialverträgliche Lösungen?
Erfahrungsgemäss steigen die Ansprüche an das Gesundheitssystem mit steigendem Wohlstand und einem höheren Grad der Urbanität. (Potentielle) Patientinnen und Patienten sollten sich bewusst sein, dass unnötige Leistungen oder Leistungen mit zweifelhaftem Nutzen nicht in ihrem Interesse liegen, ganz unabhängig von den dadurch verursachten Kosten. Ärztinnen und Ärzte können sie dabei unterstützen, indem sie Alternativen aufzeigen und darlegen, wie der Gesundheitszustand nach einem Eingriff mutmasslich sein wird. Ein derartiges Abwägen findet zum Beispiel neuerdings erfreulicherweise in der Palliativversorgung vermehrt statt.


 

Das Interview «Grosse Widerstände in Sicht» finden Sie in OTXWORLD Nr. 149, April 2018. > Magazin-Archiv

Dr. rer. pol. Heinz Locher verfügt als Gesundheitsökonom über ein umfassendes Wissen und kennt alle Stärken und Schwächen unseres Gesundheitssystems.

Dr. rer. pol. Heinz Locher
verfügt als Gesundheits­-
ökonom über ein um-
fassendes Wissen und
kennt alle Stärken und
Schwächen unseres
Gesundheitssystems.

Bild: zVg

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